2025EAU：前列腺切除與剜除術(shù)
2026-03-25 14:33
閱讀：113
來源：愛愛醫(yī)
作者：楊輝
責任編輯：點滴管
[導讀] 在良性前列腺梗阻（BPO）引發(fā)的下尿路癥狀（LUTS）外科治療中，前列腺切除和剜除術(shù)是臨床最核心的兩類術(shù)式，二者分別對應30~80mL的中體積前列腺和＞80mL的大體積前列腺，也是泌尿外科日常診療中最常選用的手術(shù)方式。
在良性前列腺梗阻（BPO）引發(fā)的下尿路癥狀（LUTS）外科治療中，前列腺切除和剜除術(shù)是臨床最核心的兩類術(shù)式，二者分別對應30~80mL的中體積前列腺和＞80mL的大體積前列腺，也是泌尿外科日常診療中最常選用的手術(shù)方式。2025版EAU非神經(jīng)源性男性LUTS診療指南對這兩類術(shù)式的作用機制、療效證據(jù)、安全性及臨床推薦意見做了清晰界定，結(jié)合指南內(nèi)容拆解這兩類術(shù)式的臨床選擇要點，能為咱們泌尿外科的實際手術(shù)決策提供直接的循證參考[1]。
1、前列腺切除類手術(shù)：30~80mL中體積前列腺的主流選擇
切除類手術(shù)是處理30~80mL中體積前列腺BPO的核心術(shù)式，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是經(jīng)典金標準，指南也對其單極、雙極衍生術(shù)式及激光類切除手術(shù)、前列腺切開術(shù)做了詳細的療效和安全性分析，同時明確了各術(shù)式的推薦等級，貼合臨床實操需求。
1.1 單極與雙極經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（M-TURP/B-TURP）
M-TURP長期以來都是中體積前列腺BPO外科治療的參考標準，而B-TURP作為其最主要的替代方案，臨床應用率逐年提升，二者也是目前指南明確推薦的30~80mL前列腺患者的標準外科術(shù)式。
1.1.1 作用機制
兩種術(shù)式均通過經(jīng)尿道入路切除前列腺移行帶組織，術(shù)后患者的前列腺體積和PSA指標可實現(xiàn)25%~58%的下降。二者最核心的區(qū)別在于能量傳導方式：M-TURP的能量需要通過人體傳導至皮膚電極片才能完成回路，而B-TURP的能量傳導僅局限在電切鏡內(nèi)部，在活性切除環(huán)和電切鏡尖端/鞘部的被動電極之間完成，且術(shù)中以生理鹽水作為灌洗液，能從根本上消除TUR綜合征的發(fā)生風險。
1.1.2 臨床療效
M-TURP的療效經(jīng)過了長期臨床驗證，一項納入20項RCT的薈萃分析顯示，該術(shù)式能讓患者的最大尿流率（Qmax）平均提升162%，國際前列腺癥狀評分（IPSS）下降70%，生活質(zhì)量評分（QoL）下降69%，殘余尿（PVR）下降77%；8~22年的長期隨訪研究也證實其療效具有持久性，術(shù)后年再手術(shù)率約為1%~2%。
B-TURP與M-TURP的短期、中期療效無明顯臨床差異，59項RCT的匯總結(jié)果顯示，術(shù)后12個月二者在IPSS、QoL、Qmax等核心療效指標上基本一致；36~60個月的中遠期隨訪數(shù)據(jù)也未發(fā)現(xiàn)二者在療效上存在顯著差別。此外，準雙極經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURis）與M-TURP的療效也基本相當，10項RCT共1870例患者的臨床數(shù)據(jù)也證實了這一點。
1.1.3 安全性與耐受性
M-TURP的圍手術(shù)期死亡率已降至0.1%，但發(fā)病率仍有11.1%，核心并發(fā)癥包括TUR綜合征（發(fā)生率＜1.1%）、需輸血的出血（2.9%）、急性尿潴留、血塊潴留等，長期并發(fā)癥則以尿失禁、尿道狹窄、逆行射精、勃起功能障礙（ED）為主。
B-TURP的圍手術(shù)期安全性更具優(yōu)勢，能讓TUR綜合征發(fā)生率降為0，每1000例患者中輸血事件可減少28例，血塊潴留率也更低，且術(shù)中灌洗、術(shù)后置管及住院時間均更短。二者在中遠期并發(fā)癥如尿道狹窄、膀胱頸攣縮的發(fā)生率上無顯著差異，對患者勃起和射精功能的影響也基本一致。
對于服用抗凝/抗血小板藥物的患者，B-TURP也展現(xiàn)出一定的安全性：服用阿司匹林的患者術(shù)后結(jié)局與無用藥者基本相當；服用口服抗凝藥的患者置管和住院時間稍長、急性尿潴留率略高，但輸血率無差異；而服用抗血小板藥的患者，術(shù)后輸血和再入院率會有所升高，臨床處理這類患者時需做好相應的預案。
M-TURP與B-TURP的證據(jù)等級及指南推薦意見如下表所示：
1.2 銩激光前列腺汽化切除術(shù)（ThuVARP）
ThuVARP是激光類前列腺切除手術(shù)的代表，也是TURP的重要替代方案之一。該術(shù)式采用1940~2013nm波長的銩激光，以連續(xù)波前向發(fā)射的方式完成前列腺組織的汽化與切除，是臨床中激光治療中體積前列腺的常用術(shù)式。
從療效來看，ThuVARP與TURP術(shù)后12個月的IPSS評分改善效果相當，但在Qmax的提升上稍遜于TURP，這種差異在＜70歲的患者中表現(xiàn)得更為明顯；不過一項納入2216例患者的8年前瞻性研究證實，ThuVARP的療效具有持久性，術(shù)后患者的IPSS、QoL、Qmax及PVR等指標能實現(xiàn)持續(xù)改善。安全性方面，ThuVARP的圍手術(shù)期出血更少，術(shù)后置管和住院時間更短，短期及中長期并發(fā)癥的發(fā)生率與TURP無顯著差異。
該術(shù)式的證據(jù)等級為1b，指南對其做弱推薦，具體的證據(jù)總結(jié)與推薦意見如下表：
1.3 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）
TUIP是前列腺體積＜30mL且無中葉增生患者的優(yōu)選術(shù)式，也是小體積前列腺BPO外科治療的核心選擇。該術(shù)式的核心操作是切開膀胱出口以緩解梗阻，而非切除前列腺組織，臨床中可采用Collins電刀或鈥激光完成操作，術(shù)式操作相對簡便。
療效上，TUIP與M-TURP改善LUTS癥狀的效果基本相當，但在Qmax的提升幅度上稍低；而安全性是該術(shù)式的一大突出優(yōu)勢，目前臨床中尚無TUIP術(shù)后發(fā)生TUR綜合征的報道，需輸血的出血風險極低，且術(shù)后患者的逆行射精率顯著低于M-TURP。需要注意的是，TUIP的術(shù)后再手術(shù)率明顯更高，一項薈萃分析顯示，TUIP術(shù)后再手術(shù)率為18.4%，而M-TURP僅為7.2%，這一點在與患者溝通時需明確告知。
TUIP的證據(jù)等級為1a，指南對其做強推薦，具體的證據(jù)總結(jié)與推薦意見如下表：
2 前列腺剜除類手術(shù)：＞80mL大體積前列腺的核心方案
剜除類手術(shù)是處理前列腺體積＞80mL大體積前列腺BPO的核心術(shù)式，相比切除手術(shù)，能更徹底地去除前列腺腺瘤組織，從根源上緩解梗阻，指南中重點對開放前列腺切除術(shù)做了詳細分析，該術(shù)式也是基層醫(yī)療機構(gòu)無內(nèi)鏡剜除設(shè)備時的重要選擇。
2.1 開放前列腺切除術(shù)（OP）
開放前列腺切除術(shù)是治療大體積前列腺的傳統(tǒng)術(shù)式，臨床中主要通過手指剜除前列腺腺瘤，具體可采用經(jīng)膀胱的Freyer術(shù)式或經(jīng)前列腺前包膜的Millin術(shù)式，適用于無內(nèi)鏡剜除設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)。
該術(shù)式的療效顯著且持久，能讓患者的IPSS評分下降63%~86%，Qmax提升375%，核心療效指標的改善可維持6年以上，奧地利一項全國性研究顯示，其術(shù)后8年的再手術(shù)率為8.8%。從與其他術(shù)式的對比來看，OP與雙極經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（B-TUEP）、鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）的中短期療效基本相當，且長期功能結(jié)果與HoLEP無顯著差異。
但OP的侵入性在所有前列腺外科術(shù)式中最強，圍手術(shù)期安全譜也相對較差：術(shù)后輸血率達7%~14%，置管和住院時間顯著長于內(nèi)鏡下剜除術(shù)，30天死亡率約0.2%，90天死亡率0.4%。長期并發(fā)癥則以一過性尿失禁、膀胱頸攣縮、尿道狹窄為主，整體發(fā)生率相對可控。
指南在無前列腺內(nèi)鏡剜除設(shè)備的前提下，對前列腺體積＞80mL的患者強推薦開放前列腺切除術(shù)，其核心證據(jù)總結(jié)與推薦意見如下表：
[1] Cornu J N, Gacci M, Hashim H, et al. EAU Guidelines on Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) 2025[J]. European Association of Urology, 2025. https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts
1、前列腺切除類手術(shù)：30~80mL中體積前列腺的主流選擇
切除類手術(shù)是處理30~80mL中體積前列腺BPO的核心術(shù)式，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是經(jīng)典金標準，指南也對其單極、雙極衍生術(shù)式及激光類切除手術(shù)、前列腺切開術(shù)做了詳細的療效和安全性分析，同時明確了各術(shù)式的推薦等級，貼合臨床實操需求。
1.1 單極與雙極經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（M-TURP/B-TURP）
M-TURP長期以來都是中體積前列腺BPO外科治療的參考標準，而B-TURP作為其最主要的替代方案，臨床應用率逐年提升，二者也是目前指南明確推薦的30~80mL前列腺患者的標準外科術(shù)式。
1.1.1 作用機制
兩種術(shù)式均通過經(jīng)尿道入路切除前列腺移行帶組織，術(shù)后患者的前列腺體積和PSA指標可實現(xiàn)25%~58%的下降。二者最核心的區(qū)別在于能量傳導方式：M-TURP的能量需要通過人體傳導至皮膚電極片才能完成回路，而B-TURP的能量傳導僅局限在電切鏡內(nèi)部，在活性切除環(huán)和電切鏡尖端/鞘部的被動電極之間完成，且術(shù)中以生理鹽水作為灌洗液，能從根本上消除TUR綜合征的發(fā)生風險。
1.1.2 臨床療效
M-TURP的療效經(jīng)過了長期臨床驗證，一項納入20項RCT的薈萃分析顯示，該術(shù)式能讓患者的最大尿流率（Qmax）平均提升162%，國際前列腺癥狀評分（IPSS）下降70%，生活質(zhì)量評分（QoL）下降69%，殘余尿（PVR）下降77%；8~22年的長期隨訪研究也證實其療效具有持久性，術(shù)后年再手術(shù)率約為1%~2%。
B-TURP與M-TURP的短期、中期療效無明顯臨床差異，59項RCT的匯總結(jié)果顯示，術(shù)后12個月二者在IPSS、QoL、Qmax等核心療效指標上基本一致；36~60個月的中遠期隨訪數(shù)據(jù)也未發(fā)現(xiàn)二者在療效上存在顯著差別。此外，準雙極經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURis）與M-TURP的療效也基本相當，10項RCT共1870例患者的臨床數(shù)據(jù)也證實了這一點。
1.1.3 安全性與耐受性
M-TURP的圍手術(shù)期死亡率已降至0.1%，但發(fā)病率仍有11.1%，核心并發(fā)癥包括TUR綜合征（發(fā)生率＜1.1%）、需輸血的出血（2.9%）、急性尿潴留、血塊潴留等，長期并發(fā)癥則以尿失禁、尿道狹窄、逆行射精、勃起功能障礙（ED）為主。
B-TURP的圍手術(shù)期安全性更具優(yōu)勢，能讓TUR綜合征發(fā)生率降為0，每1000例患者中輸血事件可減少28例，血塊潴留率也更低，且術(shù)中灌洗、術(shù)后置管及住院時間均更短。二者在中遠期并發(fā)癥如尿道狹窄、膀胱頸攣縮的發(fā)生率上無顯著差異，對患者勃起和射精功能的影響也基本一致。
對于服用抗凝/抗血小板藥物的患者，B-TURP也展現(xiàn)出一定的安全性：服用阿司匹林的患者術(shù)后結(jié)局與無用藥者基本相當；服用口服抗凝藥的患者置管和住院時間稍長、急性尿潴留率略高，但輸血率無差異；而服用抗血小板藥的患者，術(shù)后輸血和再入院率會有所升高，臨床處理這類患者時需做好相應的預案。
M-TURP與B-TURP的證據(jù)等級及指南推薦意見如下表所示：
1.2 銩激光前列腺汽化切除術(shù)（ThuVARP）
ThuVARP是激光類前列腺切除手術(shù)的代表，也是TURP的重要替代方案之一。該術(shù)式采用1940~2013nm波長的銩激光，以連續(xù)波前向發(fā)射的方式完成前列腺組織的汽化與切除，是臨床中激光治療中體積前列腺的常用術(shù)式。
從療效來看，ThuVARP與TURP術(shù)后12個月的IPSS評分改善效果相當，但在Qmax的提升上稍遜于TURP，這種差異在＜70歲的患者中表現(xiàn)得更為明顯；不過一項納入2216例患者的8年前瞻性研究證實，ThuVARP的療效具有持久性，術(shù)后患者的IPSS、QoL、Qmax及PVR等指標能實現(xiàn)持續(xù)改善。安全性方面，ThuVARP的圍手術(shù)期出血更少，術(shù)后置管和住院時間更短，短期及中長期并發(fā)癥的發(fā)生率與TURP無顯著差異。
該術(shù)式的證據(jù)等級為1b，指南對其做弱推薦，具體的證據(jù)總結(jié)與推薦意見如下表：
1.3 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）
TUIP是前列腺體積＜30mL且無中葉增生患者的優(yōu)選術(shù)式，也是小體積前列腺BPO外科治療的核心選擇。該術(shù)式的核心操作是切開膀胱出口以緩解梗阻，而非切除前列腺組織，臨床中可采用Collins電刀或鈥激光完成操作，術(shù)式操作相對簡便。
療效上，TUIP與M-TURP改善LUTS癥狀的效果基本相當，但在Qmax的提升幅度上稍低；而安全性是該術(shù)式的一大突出優(yōu)勢，目前臨床中尚無TUIP術(shù)后發(fā)生TUR綜合征的報道，需輸血的出血風險極低，且術(shù)后患者的逆行射精率顯著低于M-TURP。需要注意的是，TUIP的術(shù)后再手術(shù)率明顯更高，一項薈萃分析顯示，TUIP術(shù)后再手術(shù)率為18.4%，而M-TURP僅為7.2%，這一點在與患者溝通時需明確告知。
TUIP的證據(jù)等級為1a，指南對其做強推薦，具體的證據(jù)總結(jié)與推薦意見如下表：
2 前列腺剜除類手術(shù)：＞80mL大體積前列腺的核心方案
剜除類手術(shù)是處理前列腺體積＞80mL大體積前列腺BPO的核心術(shù)式，相比切除手術(shù)，能更徹底地去除前列腺腺瘤組織，從根源上緩解梗阻，指南中重點對開放前列腺切除術(shù)做了詳細分析，該術(shù)式也是基層醫(yī)療機構(gòu)無內(nèi)鏡剜除設(shè)備時的重要選擇。
2.1 開放前列腺切除術(shù)（OP）
開放前列腺切除術(shù)是治療大體積前列腺的傳統(tǒng)術(shù)式，臨床中主要通過手指剜除前列腺腺瘤，具體可采用經(jīng)膀胱的Freyer術(shù)式或經(jīng)前列腺前包膜的Millin術(shù)式，適用于無內(nèi)鏡剜除設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)。
該術(shù)式的療效顯著且持久，能讓患者的IPSS評分下降63%~86%，Qmax提升375%，核心療效指標的改善可維持6年以上，奧地利一項全國性研究顯示，其術(shù)后8年的再手術(shù)率為8.8%。從與其他術(shù)式的對比來看，OP與雙極經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（B-TUEP）、鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）的中短期療效基本相當，且長期功能結(jié)果與HoLEP無顯著差異。
但OP的侵入性在所有前列腺外科術(shù)式中最強，圍手術(shù)期安全譜也相對較差：術(shù)后輸血率達7%~14%，置管和住院時間顯著長于內(nèi)鏡下剜除術(shù)，30天死亡率約0.2%，90天死亡率0.4%。長期并發(fā)癥則以一過性尿失禁、膀胱頸攣縮、尿道狹窄為主，整體發(fā)生率相對可控。
指南在無前列腺內(nèi)鏡剜除設(shè)備的前提下，對前列腺體積＞80mL的患者強推薦開放前列腺切除術(shù)，其核心證據(jù)總結(jié)與推薦意見如下表：
參考文獻:
[1] Cornu J N, Gacci M, Hashim H, et al. EAU Guidelines on Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) 2025[J]. European Association of Urology, 2025. https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts
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