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【DOC】各科病歷書(shū)寫(xiě)范文(免費完整版) - 醫學(xué)資源下載
資源作者：Sion_Lee
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
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上傳日期：2012-09-27 08:27:25

-各科病歷書(shū)寫(xiě)范文(免費完整版)---第一節 病案書(shū)寫(xiě)的一般要求及注意點(diǎn) 1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書(shū)寫(xiě)。有實(shí)習醫師者，除入院記錄外，另由實(shí)習醫師系統書(shū)寫(xiě)入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查時(shí)，住院醫師應指導實(shí)習醫師進(jìn)行。 　　2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書(shū)寫(xiě)。所有內容與數字須確實(shí)可靠簡(jiǎn)明扼要，避免含糊籠統及主觀(guān)臆斷；對陽(yáng)性發(fā)現應詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過(guò)。所述各類(lèi)事實(shí)，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢(xún)發(fā)病時(shí)刻。　3．入院病歷及入院記錄除著(zhù)重記錄與本專(zhuān)科密切有關(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過(guò)也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過(guò)去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱(chēng)逐一列舉。 　　屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫(xiě)轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。 　　4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時(shí)內不能完成入院病歷時(shí)，則詳細病程記錄務(wù)須及時(shí)完成；入院病歷可待情況許可時(shí)補足。大批收容時(shí)，由主任醫師酌情規定完成病歷的時(shí)間。 　　5．除產(chǎn)科及大批同類(lèi)病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長(cháng)批準。 　　6．疾病診斷和手術(shù)名稱(chēng)及編號，采用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱(chēng)分類(lèi)》（最新版），便于統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學(xué)詞匯》（人民衛生出版社出版）為準，疾病名稱(chēng)及個(gè)別名詞如尚無(wú)妥善譯名者，可用原文或拉丁文。 　　7．任何記錄均應注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術(shù)等記錄，應記明時(shí)刻。如1991年7月6日下午9時(shí)30分，可寫(xiě)作199-7-6，21:30。醫師書(shū)寫(xiě)各項病案記錄告一段落時(shí)，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。住院患者的病歷應經(jīng)各級醫師審閱。實(shí)習醫師所寫(xiě)各項病案記錄，應由住院醫師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48小時(shí)內完成。修改甚多者應予謄清。 　　8．每張用紙均須填寫(xiě)患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁(yè)數。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁(yè)碼。 　　9．根據醫院具體情況，必要時(shí)書(shū)寫(xiě)中西醫結合病歷，于西醫病歷中增加中醫四診所得資料及中醫辨證分析。西醫診斷與中醫診斷或辯證分型并列。其它醫護記錄亦應反應中西醫結合情況。 　　10．各項記錄內容應充實(shí)完整，文詞簡(jiǎn)潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規定外，一律用藍黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。要求字體端正清楚，不可用草書(shū)及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。 (樓方岑) ----第二節 住院期間病案書(shū)寫(xiě)的內容與要求 -----------入院病歷 一、入院病歷 　　一般項目　姓名、性別、實(shí)足年齡、婚否、籍貫（須寫(xiě)明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應注明時(shí)刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。 　　主訴　患者感受最主要的癥狀或體征及其持續時(shí)間（時(shí)間短者應記明小時(shí)數）。如“持續發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時(shí)患有數種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。 　　不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀，主訴多于一項時(shí)，應按發(fā)生時(shí)間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點(diǎn)、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時(shí)”。

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